Valvulopatie: quando una o più valvole sono compromesse

Le valvulopatie sono tutte le condizioni che compromettono la corretta funzionalità di una o più valvole del cuore

Le valvole possono diventare incontinenti, perdendo quindi la capacità di contenere il sangue, dentro o fuori da una determinata camera cardiaca o, all’opposto, dunque riducendo il loro lume di apertura, trasformarsi in valvole stenotiche. In alcuni casi si può osservare la coesistenza delle due valvulopatie. Parleremo quindi di steno-insufficienza valvolare.

Insufficienza valvolare

Si parla di insufficienza valvolare, mitralica, aortica, tricuspidalica o polmonare, a seconda della struttura interessata. Un allentamento dei tessuti che le costituiscono, una rottura di qualche loro segmento o, quando presenti, delle strutture che le sostengono, sono le cause principali che portano a questa situazione. Le insufficienze valvolari possono presentarsi semplicemente con l’avanzare dell’età, o per predisposizioni genetiche legate a una maggior lassità dei tessuti che compongono le valvole. Possono essere determinate anche da episodi infettivi e talvolta svilupparsi dopo episodi infartuali.

A volte invece non sono le valvole a diventare insufficienti per una alterazione dei loro componenti, ma a seguito di dilatazioni di alcune sezioni del cuore o dell’aorta. Il grosso vaso ossia che origina dal cuore per portare il sangue a tutti gli organi. In questa condizione i lembi valvolari, pur rimanendo sostanzialmente integri, non riescono più a chiudersi adeguatamente durante il ciclo cardiaco a causa dell’allontanamento delle strutture su cui sono impiantati.

Si parlerà di valvulopatia primaria quando è interessata direttamente la struttura valvolare come causa principale del malfunzionamento

Si parlerà così di valvulopatia degenerativa o primaria quando è interessata direttamente la struttura valvolare come causa principale del malfunzionamento. La valvulopatia secondaria o funzionale è invece legata alle anomalie delle strutture a essa adiacenti. Le due valvole che in caso di insufficienza sono più frequentemente legate a condizioni cliniche meritevoli di correzione sono la aorta e la mitrale. Quest’ultima soprattutto è mal tollerata e, quando raggiunge entità significative di rigurgito, merita una rapida correzione, generalmente chirurgica.

Negli ultimi tempi, ammirevolmente, i chirurghi cercano sempre più di riparare e non sostituire le valvole insufficienti. Quando la valvulopatia mitralica è secondaria alla dilatazione dell’anello d’impianto, l’opzione chirurgica, qualsiasi sia la tecnica impiegata, risulta aver meno efficacia sulla sopravvivenza e la qualità di vita del paziente. Ciò negli ultimi tempi ha giustificato la crescita esponenziale di un intervento eseguito per via endovascolare. Stiamo parlando dell’impianto di Mitraclip, descritta tra le procedure interventistiche.

Valvulopatie: stenosi valvolare

Con l’aumentare dell’età media di sopravvivenza, molti pazienti hanno avuto modo e tempo di sviluppare una degenerazione fibro-sclerotica soprattutto della valvola aortica.

La stenosi aortica ad oggi rappresenta la malattia valvolare più diffusa nel mondo occidentale.

Quando la riduzione dell’apertura della valvola raggiunge livelli di criticità, il cuore non riesce più ad espellere tutta la quantità di sangue che riceve dal circolo periferico. Da un lato così si determinerà un peggioramento della perfusione degli organi e dei muscoli soprattutto durante attività fisica. Dall’altro si verificherà il rischio di una congestione di sangue a monte del cuore, generalmente nel circolo polmonare.

Se non risolta, questa problematica, quando raggiunge livelli di estrema severità, ha spesso esiti infausti.

In passato era possibile curare solo con trattamenti palliativi (salassi e diuretici), ora è possibile sostituire la valvola. L’impianto chirurgico della valvola aortica avviene tramite una temporanea sospensione dell’attività del cuore. Viene utilizzata la cosiddetta macchina cuore-polmone, in grado di garantire la circolazione extracorporea, che sostituisce di fatto il cuore per tutta la durata dell’intervento.

Gli interventi chirurgici sono eseguiti con un piccolo taglio a livello dell’emitorace destro

Gli interventi chirurgici, che un tempo richiedevano la completa apertura del torace mediante il taglio longitudinale dello sterno, sono ora eseguiti anche con i cosiddetti accessi minitoracotomici, con un piccolo taglio a livello dell’emitorace destro.

Le tecniche più utilizzate prevedono l’impiego di valvole meccaniche che, pur durando teoricamente per sempre, richiederanno per la vita la necessità di un’adeguata scoagulazione, per ora garantita ancora dalle vecchie molecole che richiedono periodici controlli dei valori ematici. Sono anche impiegate protesi biologiche, fatte cioè con valvole animali, porcine o bovine, adeguatamente trattate, o ricostruite artificialmente. Vengono utilizzate anche in questo caso strutture animali (foglietti di pericardio). Queste protesi non richiedono terapie anticoagulanti. Hanno spesso una durata limitata di circa dieci anni, con notevoli oscillazioni, in eccesso e difetto, in base non solo alle tipologie di valvole utilizzate, ma anche a diverse condizioni cliniche e anatomiche comunque non governabili, come la coesistenza di patologie renali, che spesso aumentano i livelli circolanti di calcio nel sangue o la necessità di utilizzare protesi più piccole, più esposte ad una più rapida degenerazione.

Anche in questo ambito, da oltre una decina d’anni sono state perfezionate tecniche di impianto endo-vascolare di valvole biologiche, con caratteristiche di funzionalità e durata molto simili a quelle impiantate tradizionalmente. Si tratta delle cosiddette TAVI, descritta tra le procedure interventistiche.

Valvulopatie: stenosi mitralica

Meno frequente, ma parimenti importante è la stenosi mitralica, anch’essa può essere sostituita con valvola biologica o meccanica. Sono in corso di studio anche per questa patologia soluzioni di impianto per via mininvasiva e a cuore battente. I risultati al momento sono ancora preliminari benché promettenti.

Stenosi polmonare

La Stenosi Polmonare è quasi esclusivamente appannaggio di patologie congenite. La valvola stenotica viene generalmente sostituita con protesi biologiche, da animale o da cadavere. Anche in questo ambito si sono percorse soluzioni di impianto per via percutanea.

Valvulopatie e cardiomiopatie: come si prevengono?

Valvulopatie e cardiomiopatie non sono generalmente prevenibili. Si raccomanda genericamente attenzione a prevenire infezioni potenzialmente destruenti qualora siano già note alcune particolari condizioni che predispongono ad intaccare l’integrità del cuore, come la presenza di difetti cardiaci congeniti o la presenza di valvole già malfunzionanti per anomalie morfo-funzionali già presenti alla nascita o insorte gradualmente negli anni.